Klebsiella pneumoniae: como tratar quando o antibiograma é desafiador

Se tem uma bactéria que dá trabalho no dia a dia do hospital é a Klebsiella pneumoniae. Ela não apenas sabe escapar dos antibióticos como ainda faz isso com elegância: produz ESBL, carbapenemase, ativa bombas de efluxo e fecha porinas. Resultado? Escolher o antibiótico certo virou arte — e ciência, claro.

Hoje, vamos te mostrar como raciocinar o tratamento a partir de 3 casos clínicos reais, interpretando o antibiograma e entendendo os mecanismos de resistência. Porque na InfectoFlix a gente descomplica até a KPC.

Caso 1 – Diverticulite complicada com abscesso abdominal

Mulher, 44 anos, dor em fossa ilíaca esquerda, febre, leucocitose e abaulamento abdominal. Não há sinais de peritonite ou instabilidade hemodinâmica. A partir da presunção clínica de diverticulite, foi solicitada uma TC de abdome com contraste, evidenciando os divertículos e inflamação pericólica, bem como a formação de um abscesso pericólico associado a infecção. Foi solicitada abordagem cirúrgica para drenagem do abscesso e coleta de amostras para cultura e Teste de Sensibilidade aos Antimicrobianos (TSA), o resultado está evidenciado abaixo:

Esquema escolhido:

Ciprofloxacino + Metronidazol

Justificativa terapêutica:

• A cepa é produtora de KPC (carbapenemase de serina) por apresentar mCIM positivo e eCIM negativo.

• Apesar da multirresistência, o antibiograma revelou sensibilidade à ciprofloxacino, que tem boa penetração em tecido abdominal.

• O metronidazol complementa com cobertura anaeróbia essencial para infecções intra-abdominais.

• Tratamento eficaz em infecções com boa drenagem do foco e sem sinais de gravidade, como instabilidade hemodinâmica.

Mecanismo de resistência:

• Produção de KPC → inativa carbapenêmicos, penicilinas, cefalosporinas e monobactâmicos (Aztreonam).

• Preserva sensibilidade a classes não afetadas, como fluoroquinolonas ou aminoglicosídeos (quando não há outros mecanismos de resistência associados, como enzimas modificadoras de aminoglicosídeos ou mutações no domínio gyrA).

Caso 2 – Pneumonia adquirida no hospital (PAH)

Homem, 69 anos, em internação prolongada e sem uso prévio de antimicrobianos. No 6º dia de internação, desenvolve febre, tosse produtiva, hipoxemia e consolidação em base direita, evidenciada por radiografia de tórax. Em detrimento da suspeita clínica de Pneumonia Adquirida no Hospital (PAH), foi iniciado o tratamento com Cefepima, mas em alguns dias de tratamento, o paciente precisou ser entubado por conta de rebaixamento do nível de consciência (Glasgow < 8) com exteriorização de secreção purulenta através do tubo de ventilação mecânica. Por conta da falha terapêutica, foi solicitada coleta de secreção traqueal através de aspiração endotraqueal para cultura e antibiograma, com resultados evidenciados abaixo:

Esquema escolhido:

Ceftazidima + Avibactam

Justificativa terapêutica:

• A cepa é produtora de KPC (mCIM positivo e eCIM negativo), sensível apenas à amicacina (que tem penetração pulmonar limitada).

• O avibactam é um inibidor de β-lactamase de serina, eficaz contra KPC.

• Ceftazidima-avibactam é hoje a melhor opção disponível para pneumonia hospitalar por KPC, inclusive podendo ser utilizada em monoterapia!

Mecanismo de resistência:

• KPC confere resistência a praticamente todos os β-lactâmicos.

• O avibactam atua inibindo essa enzima e restaurando a ação da ceftazidima.

Caso 3 – Pielonefrite Aguda

Mulher, 58 anos, diabética, é internada com dor lombar (Sinal de Giordano positivo) e abdominal em flancos, náusea e vômitos, febre e piúria, sem mais sintomas ou sinais de gravidade. A partir da suspeita clínica de Pielonefrite Aguda, foi iniciado para ela Cefuroxima endovenosa e coletada amostra de urina para realização de sumário e Urocultura com antibiograma. Após 48h sem melhora do quadro clínico, o antibiograma é disponibilizado:

Esquema escolhido:

Ertapeném 1g/dia

Justificativa terapêutica:

• A produção de ESBL confere resistência a penicilinas, cefalosporinas e aztreonam, tornando a escolha por carbapenêmicos mandatória.

• Ertapeném é ideal para infecções urinárias por ESBL quando o quadro não é grave ou séptico.

• Evite o uso de antibióticos de maior espectro ou com mais efeitos adversos como meropenem ou colistina, respectivamente.

Mecanismo de resistência:

• ESBL (extended-spectrum beta-lactamase) que hidrolisa penicilinas, cefalosporinas e aztreonam. Embora possa apresentar sensibilidade a Piperacilina + Tazobactam e Amoxicilina + Clavulanato, a utilização in vivo desses antibióticos não pode ser feita, pois não representa uma sensibilidade real e significativa para o sucesso terapêutico.

• Carbapenêmicos são as opções de escolha para o tratamento (ainda sem produção de carbapenemase nesta cepa).

Conclusão: Klebsiella não é só ceftriaxona e pronto

O tempo em que tratávamos todas as Klebsiella com ceftriaxona acabou. Hoje, você precisa entender o mecanismo de resistência envolvido — se é ESBL, KPC, NDM ou OXA — para escolher o antibiótico certo e evitar falha terapêutica.

E lembre-se: sempre olhe o mCIM/eCIM e leia o antibiograma com carinho. Ele te diz mais do que parece.

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Fontes

1. MAGIORAKOS, A. P. et al. Multidrug-resistant, extensively drug-resistant and pandrug-resistant bacteria: an international expert proposal for interim standard definitions for acquired resistance. Clinical Microbiology and Infection, v. 18, n. 3, p. 268–281, 2012. Disponível em: https://doi.org/10.1111/j.1469-0691.2011.03570.x. Acesso em: 30 mar. 2025.

2. BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Critérios diagnósticos de infecção relacionada à assistência à saúde: infecção do trato urinário, infecção da corrente sanguínea, pneumonia e infecção do sítio cirúrgico. Brasília: ANVISA, 2017. Disponível em: https://www.gov.br/anvisa/pt-br.

3. TILLE, Patricia. Microbiologia de Bailey & Scott. 14. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2017.

4. SANFORD GUIDE TO ANTIMICROBIAL THERAPY 2023. 64th edition. Sperryville: Antimicrobial Therapy, Inc., 2023.

5. KARAISKOS, I.; GALANI, I.; GIKAS, A.; SOUKAKIS, K.; GOGOS, C.; GOGOS, H. Ceftazidime–avibactam for the treatment of infections due to KPC-producing Enterobacteriaceae: a real-life experience in Greece. International Journal of Antimicrobial Agents, v. 53, n. 5, p. 682–687, 2019. Disponível em: https://doi.org/10.1016/j.ijantimicag.2019.02.012.

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