Na beira do leito, o paciente chega exausto: febre arrastada, baço gigante, palidez, emagrecimento. Não é apenas uma “infecção qualquer” — pode ser leishmaniose visceral (LV), também chamada de calazar. Uma doença antiga, mas ainda mortal: sem tratamento, a letalidade pode ultrapassar 90% em alguns cenários. No Brasil, apesar dos avanços no diagnóstico e na terapêutica, a LV continua sendo um desafio de saúde pública, principalmente em áreas urbanas e periurbanas.
Nesta matéria, você vai entender:
• o que é a LV e como ela se transmite,
• quem são os reservatórios e vetores,
• quadro clínico e complicações,
• como diagnosticar de forma prática e acessível,
• quais são as drogas de escolha e como tratar,
• estratégias de controle e vigilância que realmente funcionam.
Prepare-se: calazar não é apenas uma zoonose — é um marcador de desigualdade social.
Conceito, transmissão e reservatórios
A leishmaniose visceral é causada por protozoários do gênero Leishmania:
• L. donovani — predominante na Ásia e na África, de transmissão antroponótica (humanos são o principal reservatório).
• L. infantum (L. chagasi no Brasil) — na Europa, Mediterrâneo e Américas, de transmissão zoonótica, tendo o cão doméstico como principal reservatório, mas raposas e marsupiais também pode ser.
O vetor é o flebotomíneo, conhecido como “mosquito-palha” (Lutzomyia longipalpis nas Américas). Sua picada inocula o parasita na pele, que depois dissemina para o sistema reticuloendotelial através de macrófagos.
Quadro clínico: quando desconfiar
O espectro clínico varia de formas assintomáticas até doença grave. O clássico é:
• Febre prolongada (semanas a meses).
• Hepatoesplenomegalia (baço geralmente maior que fígado).
• Pancitopenia (anemia, leucopenia e plaquetopenia).
• Inversão albumina/gamaglobulina — Albumina diminui e globulinas aumentam, sugerindo infecção crônica.
• Perda de peso, inapetência e desnutrição.
Complicações: insuficiência medular, sangramentos, infecções bacterianas secundárias. A coinfecção com HIV potencializa a gravidade, aumenta falhas terapêuticas e recidivas.
Boa parte dos casos de óbito ocorrem por conta de sepse provocada por infecções bacterianas secundárias, em detrimento do comprometimento imunológico causado pela doença. Portanto, é salutar SEMPRE investigar essas infecções nesses pacientes.
Segundo o Ministério da Saúde, todo indivíduo proveniente de área com ocorrência de transmissão que apresente febre associada à esplenomegalia, ou, em áreas sem transmissão, qualquer pessoa com febre e esplenomegalia após exclusão dos diagnósticos diferenciais mais comuns são casos suspeitos!
Diagnóstico: do leito ao laboratório
Critério clínico-epidemiológico: em áreas endêmicas, febre + esplenomegalia já acende o alerta para investigação.
Exames específicos disponíveis:
• Parasitológico (padrão-ouro): demonstração do parasito em aspirado de medula óssea, baço (maior sensibilidade, mas maior risco) ou linfonodo.
• Testes rápidos (rK39, rK28): boa sensibilidade em áreas endêmicas, mas menor acurácia em coinfectados por HIV. Cabe destacar que, caso o paciente
seja diagnosticado reagente, não há necessidade de realizar outro teste (imunológico ou
parasitológico) para a confirmação.
• Sorologia (RIFI, ELISA): úteis, mas não distinguem infecção atual de passada.
• Molecular (PCR): alta sensibilidade, inclusive em sangue periférico, aplicável para monitoramento terapêutico.
Critérios de cura são essencialmente clínicos: desaparecimento da febre, regressão do baço (≥40%), melhora hematológica e ganho de peso.
Tratamento: qual droga usar?
A escolha depende da região e do perfil do paciente.
• Anfotericina B lipossomal — tratamento de escolha em muitos países, eficaz e seguro, especialmente em crianças, imunossuprimidos e coinfectados por HIV. É uma excelente opção de resgate para casos refratários aos Antimoniatos pentavalentes.
• Antimoniato de meglumina (Glucantime®) — é a droga de escolha para o tratamento no Brasil, mas com toxicidade importante que exige monitoramento; é a opção mais eficaz para tratamento ambulatorial; abandono ou falha exigem reavaliação. Consideramos abandono quando o paciente não recebeu, pelo menos, 20 doses; caso a cura clínica não tenha sido obtida com menos de 20 doses, o esquema deve ser reiniciado.
• Miltefosina — primeira droga oral, promissora, mas ainda com uso restrito em alguns contextos.
• Paromomicina — opção em esquemas combinados.
• Combinações terapêuticas (anfotericina + miltefosina, antimonial + paromomicina) — estratégia para reduzir resistência e encurtar tempo de tratamento.
Duração varia conforme esquema e resposta clínica. O seguimento é feito em 3, 6 e 12 meses após o tratamento.
Para mais detalhes sobre as drogas de primeira linha, confira as tabelas 1 e 2 abaixo:
Controle e vigilância: quebrando o ciclo
A LV é uma zoonose urbana em expansão. O controle exige ação tripla:
1. Busca ativa e diagnóstico precoce — reduzir a letalidade pela detecção rápida e acesso ao tratamento.
2. Controle de reservatórios — cães infectados são importantes fontes; medidas incluem diagnóstico sorológico, tratamento em pesquisa e uso de coleiras impregnadas com inseticida, além da vacinação para os animais.
3. Controle vetorial — inseticidas, mosquiteiros impregnados e melhoria ambiental.
Não há vacina humana disponível.
Checklist prático (beira-leito)
1. Suspeite de LV em febre prolongada + esplenomegalia em área endêmica.
2. Confirme com exame parasitológico ou teste rápido.
3. Inicie tratamento precoce — anfotericina B lipossomal é padrão-ouro, mas o Glucantime é a droga de escolha no Brasil.
4. Notifique todo caso ao sistema de vigilância.
5. Acompanhe o paciente em 3, 6 e 12 meses após o tratamento.
6. Associe medidas de controle vetorial e canino.
Moral da história
A leishmaniose visceral é um calazar social: atinge os mais vulneráveis, tem letalidade altíssima sem tratamento e exige resposta rápida e integrada. O mapa é claro: pensar no diagnóstico, tratar precocemente, notificar e articular vigilância com controle de reservatórios e vetores. Só assim mudamos a história de quem carrega esse baço gigante e silencioso.
Fontes
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