Como tratar infecções por Pseudomonas aeruginosa: casos clínicos, antibiogramas e escolhas antibióticas inteligentes

“A Pseudomonas é igual sogra exigente: quanto mais grave a situação, mais difícil de agradar.”

Brincadeiras à parte, Pseudomonas aeruginosa continua sendo um dos patógenos mais temidos nas infecções hospitalares — seja pela sua virulência, pela sua habilidade camaleônica de resistência, ou pelas escolhas terapêuticas cada vez mais restritas.

Nesta matéria, vamos ilustrar de forma prática como abordar infecções por P. aeruginosa com base em três casos clínicos reais (e desafiadores), interpretando antibiogramas e explicando os mecanismos de resistência por trás da escolha do antibiótico.

Caso 1 – Cistite por P. aeruginosa sensível em paciente imunossuprimida

Mulher, 54 anos, transplantada renal, em uso crônico de tacrolimo e micofenolato, apresenta disúria, urgência miccional e dor suprapúbica. Dado diagnóstico clínico de Cistite, foi prescrito para ela Fosfomicina e foi solicitada uma urocultura com Teste de Sensibilidade aos Antimicrobianos (TSA). Após alguns dias sem melhora dos sintomas, o resultado do exame é disponibilizado:

Antibiótico escolhido: Ciprofloxacino VO 500 mg 12/12h por 7 dias

Por que essa escolha?

• Boa penetração urinária

• Alta biodisponibilidade oral

• Cobertura adequada para Pseudomonas sensível

Cuidado: essa escolha não serve para qualquer um. Em infecções mais graves, como sepse de foco urinário, a preferência precisa ser dada aos Beta-Lactâmicos, como a Ceftazidima.

Mecanismos de resistência que P. aeruginosa costuma apresentar a quinolonas:

• Mutações em gyrA e parC

• Superexpressão de bombas de efluxo (MexAB-OprM)

• Redução de porinas

Caso 2 – Pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM)

Homem, 68 anos e sem comorbidades prévias, entubado há 9 dias após cirurgia abdominal. Desenvolve febre (Tax = 39°) e estertores crepitantes a ausculta pulmonar, exteriorização de secreção purulenta através do tubo de ventilação mecânica e consolidação pulmonar evidenciada por Radiografia de Tórax a beira leito. Com o objetivo de coletar uma amostra para cultura com índice mínimo de contaminação, foi solicitada uma aspiração endotraqueal para coleta de secreção purulenta:

Antibiótico escolhido: Ceftazidima 2g EV a cada 8h, preferencialmente com infusão estendida (3h)

Por que essa escolha?

• Sensibilidade comprovada

• Boa penetração pulmonar

• Infusão estendida melhora o tempo acima da MIC (farmacodinâmica ideal para β-lactâmicos)

Mecanismo de resistência observado:

• Resistência a carbapenêmicos com teste mCIM negativo → indica não produção de carbapenemase, mas sim perda de porina OprD, reduzindo a entrada de Carbapenêmicos. A perda de porinas é o mecanismo de resistência aos Carbapenêmicos mais comum desenvolvido pela Pseudomonas aeruginosa.

Caso 3 – Ventriculite associada à derivação ventricular externa (DVE)

Menino, 4 anos, com hidrocefalia por mielomeningocele em pós-operatório recente de colocação de DVE. Evolui com febre, irritabilidade, vômitos e rigidez de nuca.

Punção de líquor mostra líquido turvo de coloração esverdeada, 1.500 leucócitos/mm³ com predomínio de neutrófilos, glicose de 20 mg/dL, proteínas elevadas. A cultura do líquor evidenciou o seguinte microrganismo:

Antibiótico escolhido: Ceftazidima 50 mg/kg/dose EV a cada 8 horas, com ajuste conforme função renal

Por que essa escolha?

• É a opção mais direcionada entre os antibióticos testados

• Boa penetração no líquor em doses otimizadas, especialmente em meninges inflamadas

• Uso de dose alta e infusão estendida otimiza a farmacocinética mesmo com sensibilidade intermediária

Mecanismo de resistência:

Resistência múltipla envolvendo perda de porinas e possível ativação de bombas de efluxo.

Conclusão: conheça seu inimigo (e o antibiograma dele)

A P. aeruginosa é uma verdadeira “mestra da resistência” — muta, bloqueia entrada, expulsa antibiótico e ainda produz enzimas. Por isso, a escolha do antibiótico precisa ser estratégica e individualizada, considerando:

• O sítio da infecção

• O perfil do paciente

• A farmacodinâmica da droga

• E, claro, o antibiograma.

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Fontes

1. MAGIORAKOS, A. P. et al. Multidrug-resistant, extensively drug-resistant and pandrug-resistant bacteria: an international expert proposal for interim standard definitions for acquired resistance. Clinical Microbiology and Infection, v. 18, n. 3, p. 268–281, 2012. Disponível em: https://doi.org/10.1111/j.1469-0691.2011.03570.x.

2. TILLE, Patricia. Microbiologia de Bailey & Scott. 14. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2017.

3. BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Critérios diagnósticos de infecção relacionada à assistência à saúde: infecção da corrente sanguínea, infecção do trato urinário, pneumonia e infecção do sítio cirúrgico. Brasília: ANVISA, 2025. Disponível em: https://www.gov.br/anvisa/pt-br.

4. NICHOLS, D. P.; STEINBERG, K. P. Pseudomonas infections in the intensive care unit: Clinical features, treatment and outcomes. Current Opinion in Critical Care, v. 7, n. 6, p. 478–483, 2001.

5. THE SANFORD GUIDE TO ANTIMICROBIAL THERAPY 2023. 64th Edition. Sperryville: Antimicrobial Therapy, Inc., 2023.

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