Aminoglicosídeos na Endocardite Infecciosa: O Declínio de Uma Antiga Aliança

Por muitos anos, a gentamicina reinou ao lado dos β-lactâmicos no tratamento da endocardite bacteriana. Mas, com o avanço das evidências e o peso da toxicidade, será que ainda faz sentido mantê-la no time?

É o que iremos discutir neste artigo! Continue a leitura.

Por que os aminoglicosídeos foram associados ao tratamento da endocardite?

A ideia era simples — e poderosa: combinar duas classes de antibióticos com mecanismos diferentes para obter um efeito sinérgico. Isso foi especialmente aplicado nos casos causados por Enterococcus faecalis e alguns estreptococos, onde a adição de gentamicina aos β-lactâmicos aumentava a atividade bactericida e acelerava a esterilização das válvulas cardíacas infectadas.

Outra justificativa adotada foi no tratamento de Endocardite Infecciosa de Prótese Valvar por Staphylococcus aureus. A terapia combinada com aminoglicosídeos foi adotada para a erradicação completa do biofilme bacteriano, especialmente para erradicação das bactérias planctônicas, que são aquelas com metabolismo lento que residem no fundo dos biofilmes – isoladas das outras bactérias e mais difíceis de vencer.

Por décadas, essa associação foi considerada padrão-ouro. Mas ela não vinha sem custos.

E o preço foi alto: nefrotoxicidade

A gentamicina não é uma jogadora gentil. Seu uso prolongado, especialmente em regimes de 4 a 6 semanas, se mostrou um risco considerável de lesão renal aguda, principalmente em pacientes idosos ou com função renal deteriorada ou limítrofe.

Estudos recentes mostraram que, em muitos casos, o risco de toxicidade supera o benefício clínico — e isso deu início a uma revolução nas diretrizes internacionais.

O que dizem as novas diretrizes?

As recomendações europeias e americanas mais recentes deixaram claro: é hora de desescalar.

• Na endocardite em válvula nativa (NVE) por Staphylococcus aureus, o uso de aminoglicosídeos não é mais recomendado.

• Na endocardite estreptocócica, a gentamicina só entra em cena se o MIC da penicilina for > 0,5 µg/mL.

• Na enterocócica, a clássica dupla ampicilina + gentamicina pode ser substituída com segurança por ampicilina + ceftriaxona — mantendo eficácia e reduzindo o risco renal.

Além disso, em casos de endocardite por Staphylococcus aureus em válvula prostética

(PVE), dados do estudo espanhol GAMES (2018) demonstraram que a adição de gentamicina ao esquema com rifampicina não alterou desfecho clínico, nem reduziu a mortalidade e ainda aumentou o risco de nefrotoxicidade. Portanto, as evidências reforçam que o uso de gentamicina nesses casos pode ser evitado, mantendo-se rifampicina + β-lactâmico antiestafilocócico ou vancomicina como base do tratamento. Estudos observacionais mais recentes também comprovam que os aminoglicosídeos podem ser dispensados nesses casos.

Ou seja: o uso de aminoglicosídeos hoje é exceção, não regra.

Quais são as principais indicações que ainda permanecem?

Apesar do abandono progressivo, o uso da gentamicina pode ainda ser considerado em casos muito específicos:

Mas atenção: nesses casos, o monitoramento da função renal precisa ser rigoroso e contínuo.

Como ficam os esquemas empíricos e dirigidos?

Tratamento empírico da endocardite infecciosa:

Tratamento direcionado:

• E. faecalis sensível, sem HLAR: Ampicilina + Gentamicina por 2 semanas, ou Ampicilina + Ceftriaxona por 6 semanas.

• E. faecalis com HLAR: Ampicilina + Ceftriaxona (6 semanas).

• Streptococcus spp. MIC < 0,125 µg/mL: Penicilina G/Ampicilina ou Ceftriaxona por 4 semanas.

• Haemophilus, Aggregatibacter, Cardiobacterium, Eikenella e Kingella (HACEK): Ceftriaxona por 4 (NVE) ou 6 (PVE) semanas, ou Ampicilina + Gentamicina (se sensível a Ampicilina).

• Staphylococcus spp.: Oxacilina/Cefazolina (se sensível a meticilina) ou Vancomicina/Daptomicina (se resistente a meticilina), por 6 semanas.

Atenção: embora com poucas evidências científicas, o uso de rifampicina é recomendado para Endocardite de Válvula Prostética. A adição de rifampicina para o tratamento de PVE por Staphylococcus aureus deve ser feita após 3–5 dias de antibioticoterapia eficaz, uma vez que a bacteremia tenha sido controlada.

Menos gentamicina. Mais segurança.

A prática clínica evolui — e com ela, as recomendações precisam se adaptar. Hoje, a gentamicina já não é a estrela que um dia foi na endocardite infecciosa. Quando usada, deve ser com tempo limitado, justificativa clara e monitoramento rigoroso.

Sempre que possível, priorize esquemas com eficácia semelhante e menor toxicidade. Porque, no fim das contas, não tratamos só uma bactéria — tratamos uma pessoa.

Fontes

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