As infecções urinárias não complicadas por microrganismos multidroga resistentes (ITUs) são um problema frequente no consultório médico e nos serviços de emergência. No entanto, o aumento da resistência antimicrobiana tem complicado a escolha do antibiótico ideal, especialmente nos casos em que Escherichia coli e outros patógenos gram-negativos produzem β-lactamases de espectro estendido (ESBLs).
Para esses casos, o Sulopenem, um antibiótico oral da classe dos tiopenemos, tem gerado grande expectativa. Mas será que ele é a solução que esperamos? Vamos analisar os dados disponíveis e descobrir se o Sulopenem é ouro ou apenas pedra pirita quando o assunto é tratar infecções urinárias não complicadas.
O que é o Sulopenem (Orlynvah)?
O Sulopenem Etzadroxil, comercializado junto com a Probenecida sob o nome Orlynvah®, é um antibiótico oral que promete ser eficaz contra bactérias multirresistentes. Vem com a promessa de ser um “carbapenêmico oral”.
- Sulopenem Etzadroxil é uma pró-droga do Sulopenem intravenoso, pertencente à classe dos tiopenemos, inibindo a síntese da parede celular bacteriana, semelhante ao que os carbapenêmicos fazem.
- Probenecida é um agente uricosúrico, utilizado para prolongar a meia-vida do antibiótico, inibindo sua excreção renal e garantindo níveis terapêuticos mais elevados no trato urinário.
Essa combinação oferece uma alternativa oral, potencialmente evitando hospitalizações no caso de infecções do trato urinário não complicada (cistites, por exemplo), evitando o uso de antibióticos intravenosos.
Mas será que ela realmente cumpre o prometido? Vamos aos dados do estudo.
O Estudo que Colocou o Sulopenem à Prova
Um ensaio clínico fase 3, duplo cego, conduzido pela Iterum Therapeutics e a Universidade de Tufts, envolvendo 1.671 pacientes em quatro países, comparou a eficácia do Sulopenem ao Ciprofloxacino, uma quinolona amplamente utilizada no tratamento de ITUs.
Este estudo tinha dois objetivos principais:
- Demonstrar que o Sulopenem é superior ao Ciprofloxacino em casos de microrganismos resistentes ao Ciprofloxacino.
- Provar que o Sulopenem é não inferior ao Ciprofloxacino em casos de patógenos sensíveis ao Ciprofloxacino.
Critérios de Inclusão e Exposição aos Grupos
- Inclusão: Mulheres maiores de 18 anos com diagnóstico confirmado de ITU (definida por nitrito positivo e leucocitúria) e ao menos dois sintomas clássicos (disúria, frequência, urgência ou dor suprapúbica).
- Exclusão: Casos de pielonefrite (dor em flanco, náusea, febre, calafrios) ou outras complicações.
As pacientes foram randomizadas em dois grupos:
- Sulopenem: 833 pacientes
- Ciprofloxacino: 827 pacientes
Após exclusão de dois centros por questões de integridade de dados, 1.579 pacientes foram analisadas, divididas em dois subgrupos principais:
- Pacientes com bactérias resistentes ao Ciprofloxacino (mMITT-R): 286 pacientes (147 em cada braço).
- Pacientes com patógenos suscetíveis ao Ciprofloxacino (mMITT-S): 785 pacientes (370 no braço Sulopenem e 415 no braço Ciprofloxacino).
As pacientes então foram randomizadas e receberam:
- Sulopenem: 500 mg de Sulopenem Etzadroxil + 500 mg de Probenecida, duas vezes ao dia por 5 dias.
- Ciprofloxacino: 250 mg, duas vezes ao dia por 3 dias.
O desfecho primário foi a resolução clínica e microbiológica da infecção no dia 12 (teste de cura).
Resultados Encontrados
1. No subgrupo com patógenos resistentes ao Ciprofloxacino (mMITT-R):
- O Sulopenem foi superior ao Ciprofloxacino, com taxa de sucesso de 62,6% vs. 36,0%.
- Diferença absoluta de 26,6% a favor do Sulopenem (IC 95%, 15,1 a 37,4; P<0,001).
2. No subgrupo com patógenos suscetíveis ao Ciprofloxacino (mMITT-S):
- O Sulopenem não atingiu a não inferioridade em relação ao Ciprofloxacino.
- Taxa de sucesso: 66,8% para Sulopenem vs. 78,6% para Ciprofloxacino.
- A diferença foi impulsionada por uma maior taxa de bacteriúria assintomática (ASB) em pacientes tratadas com Sulopenem.
3. Análise combinada (mMITT):
- O Sulopenem foi não inferior ao Ciprofloxacino, com taxa de sucesso de 65,6% vs. 67,9%.
Segurança: A diarreia foi o evento adverso mais comum associado ao Sulopenem, mas geralmente leve e autolimitada.
Problemas e Limitações: Comparação com Nitrofurantoína e Fosfomicina
Embora os resultados para patógenos resistentes ao Ciprofloxacino sejam promissores, o estudo tem uma limitação importante: não incluiu comparações com nitrofurantoína e fosfomicina, que atualmente são recomendadas como primeira linha em diretrizes internacionais para o tratamento de cistites não complicadas.
Segundo a Tabela 4 do estudo, a resistência à nitrofurantoína foi extremamente baixa, com menos de 20% dos patógenos isolados apresentando resistência. Isso reforça que essas drogas ainda são opções excelentes e acessíveis, tornando difícil justificar o uso rotineiro de Sulopenem em casos sem resistência conhecida à Nitrofurantoína, especialmente quando o assunto é cistite.
Conclusões: Sulopenem é Ouro ou Pirita?
O Sulopenem (Orlynvah) tem seu valor, especialmente em um nicho específico: pacientes com ITUs causadas por patógenos resistentes, onde todas as outras opções orais são limitadas.
Para esses casos, ele pode ser uma alternativa eficaz, segura e conveniente para reduzir o risco de hospitalizações desnecessárias.
Por outro lado, quando falamos de ITUs não complicadas causadas por patógenos suscetíveis ou casos com baixo risco de resistência, o Sulopenem perde seu brilho. Lembre-se que as opções de primeira linha, como Nitrofurantoína e Fosfomicina, continuam tendo alta taxa de cura clínica e microbiológica mesmo nos casos onde bactérias multirresistentes são as causadoras de cistites. Mesmo sendo KPC, ESBL, NDM… Estando suscetível a essas duas drogas no antibiograma, pode utilizar sem medo nas cistites.
Lembre-se que ambas as opções de primeira linha têm uma alta concentração urinária e baixa concentração plasmática, o que as tornam ideais para evitar a seleção de microrganismos em infecções sistêmicas.
Outra crítica importante é mensurar a cura microbiológica (negativação de uroculturas) como parte essencial do desfecho de “taxa de resposta”. Embora a resolução microbiológica seja etapa essencial de qualquer estudo de antibióticos, não realizamos uroculturas de controle após o tratamento de uma cistite não complicada na ausência de sintomas residuais ou complicações. Em um paciente sem sintomas ou piora clínica, essa persistência de urocultura quis medir o quê: menor potencial de esterilização urinária? Maior chance de recidiva? Não sabemos.
Em resumo, o Sulopenem pode ser ouro em casos específicos, mas na prática clínica diária, ele se parece mais com pirita, um brilho que pode enganar quando comparado às opções consagradas.
(mas quem quis te vender comparou ele com o Ciprofloxacino 🫢)
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