Na beira do leito, a cena é familiar ao infectologista: um paciente frágil, com múltiplas comorbidades, que carrega uma prótese articular infectada, uma endoprótese vascular contaminada ou uma osteomielite recalcitrante. O cirurgião já disse: “não há mais possibilidade de retirada do material”. O antibiótico endovenoso foi tentado, mas a infecção persiste. O dilema se impõe: e quando a cura não é mais possível?
É nesse cenário que entra a Terapia Antimicrobiana Supressiva (TAS), um tratamento de longo prazo — às vezes indefinido — cujo objetivo não é erradicar o patógeno, mas suprimir sua atividade, reduzir sintomas, evitar progressão e manter a qualidade de vida.
Conceito e fundamentos
A Terapia Antimicrobiana Supressiva (TAS) é definida como o uso contínuo ou prolongado de antimicrobianos com o objetivo de controlar uma infecção ativa que não pode ser erradicada por meios convencionais. Diferentemente da terapia antimicrobiana curativa — que busca a completa eliminação do microrganismo — a TAS não pretende esterilizar o foco infeccioso, mas sim reduzir a carga bacteriana a níveis subclínicos, evitando manifestações clínicas graves e complicações.
O conceito de supressão surge da realidade prática: há situações em que o foco infeccioso não pode ser removido cirurgicamente ou em que o paciente não tem condições clínicas para procedimentos de alto risco. Assim, a infecção é “mantida sob controle” com antibióticos, funcionando como uma estratégia de contenção, semelhante ao manejo crônico de doenças como hipertensão ou diabetes.
Os principais cenários em que a TAS é aplicada incluem:
• Infecções associadas a próteses ortopédicas (periprosthetic joint infection – PJI).
• Infecções de enxertos vasculares e endovasculares (vascular graft infection – VGI).
• Infecções de dispositivos cardíacos implantáveis, como marcapassos, desfibriladores e especialmente LVADs.
• Osteomielite crônica e infecções associadas a instrumentação espinhal.
O fundamento microbiológico da TAS está na presença de biofilmes bacterianos. Esses biofilmes são estruturas complexas, compostas por uma matriz polissacarídica e proteínas, que permitem às bactérias aderirem a superfícies inertes (como próteses e enxertos) e se protegerem da ação do sistema imune e dos antibióticos. Estudos mostram que bactérias em biofilme podem ser até 1.000 vezes mais resistentes aos antimicrobianos do que suas formas planctônicas. Além disso, alguns antibióticos, como certos beta-lactâmicos, podem até induzir formação de biofilme em determinadas condições .
Outro pilar do fundamento clínico é a população alvo: geralmente pacientes idosos, polimórbidos, imunossuprimidos ou com risco cirúrgico proibitivo. Para esses indivíduos, insistir em estratégias de cura pode ser mais arriscado do que optar pela supressão crônica, cujo benefício maior é ganho de tempo e preservação de qualidade de vida.
Por fim, é importante destacar que a TAS não é uma “ponte” para cura, mas sim uma estratégia de manejo a longo prazo, muitas vezes mantida por anos ou até indefinidamente. A decisão de iniciar deve sempre considerar três aspectos centrais:
1. Viabilidade clínica — impossibilidade de erradicação cirúrgica.
2. Risco-benefício individual — avaliar toxicidade, resistência e expectativa de vida.
3. Preferência do paciente — que precisa compreender que se trata de um tratamento de controle, não de cura.
Cenários clínicos de destaque
A terapia antimicrobiana supressiva não é indicada de forma indiscriminada. Ela encontra maior relevância em situações específicas, geralmente ligadas à presença de material protético ou a infecções de difícil controle, em que a erradicação plena é inviável. Vamos detalhar os principais contextos clínicos descritos na literatura:
1. Periprosthetic Joint Infection (PJI) – Infecções de próteses articulares
As próteses ortopédicas transformaram a qualidade de vida de milhões de pacientes, mas a infecção protética é uma de suas complicações mais temidas.
• Agentes envolvidos: Staphylococcus aureus (inclusive MRSA) e estafilococos coagulase-negativos lideram como patógenos mais frequentes.
• Racional da TAS: em muitos pacientes, não há possibilidade de remover a prótese; nesses casos, antibióticos orais são usados de forma crônica para reduzir o risco de progressão.
• Antimicrobianos mais usados: beta-lactâmicos (amoxicilina, cefalexina), tetraciclinas (doxiciclina, minociclina) e TMP-SMX.
• Taxa de sucesso: varia de 60 a 93% nos estudos, mas resultados são piores em infecções estafilocócicas comparadas às estreptocócicas. Um estudo de 2019 mostrou 93% de sucesso em PJI por estreptococos versus 57% em pacientes não submetidos a TAS .
• Duração: o maior benefício é observado até 12 meses. Usos prolongados não mostraram redução adicional do risco de falha.
2. Vascular Graft Infection (VGI) e endocardite associada a próteses vasculares
Os enxertos vasculares são fundamentais em cirurgias cardiovasculares, mas quando infectados podem representar risco de vida imediato.
• Desafios: a remoção do enxerto é, muitas vezes, impossível devido ao risco cirúrgico.
• Agentes relatados: desde bactérias comuns (como estafilococos) até patógenos incomuns (Brucella, Edwardsiella tarda, Capnocytophaga canimorsus).
• Antimicrobianos usados: predominam beta-lactâmicos, frequentemente em esquemas prolongados.
• Evidência clínica: estudos sugerem que exames como PET-CT ajudam a guiar a decisão de interromper ou manter a TAS. Um estudo de 2021 mostrou que pacientes que suspenderam o tratamento guiados por PET permaneceram livres de infecção em seguimento de longo prazo .
• Prognóstico: sobrevida de 62–71% em 3 a 5 anos, em pacientes tratados com TAS, muitas vezes após alguma intervenção cirúrgica parcial.
3. Cardiac Implantable Electronic Device Infections (CIEDI) – Infecções de dispositivos cardíacos implantáveis
Marcapassos, desfibriladores e, em especial, dispositivos de assistência ventricular esquerda (LVADs), representam outro cenário típico de TAS.
• Agentes predominantes: novamente os estafilococos, sobretudo S. aureus e S. epidermidis.
• Antimicrobianos mais usados: doxiciclina aparece com destaque, mais frequente até que beta-lactâmicos, pela boa biodisponibilidade oral.
• Resultados clínicos:
• Estudos mostram taxas de sucesso em torno de 50%, mas com grande variabilidade.
• Pacientes que não podem retirar o dispositivo têm mortalidade elevada, embora a TAS aumente o tempo livre de recidiva.
• Em pacientes com LVAD, a TAS pode funcionar como “ponte até o transplante cardíaco”, sem impacto negativo no resultado pós-transplante .
• Dilema clínico: quando o dispositivo é mantido, a TAS pode apenas “ganhar tempo”, mas não altera o desfecho final em pacientes muito graves.
4. Osteomielite crônica e infecções de instrumentação espinhal
A osteomielite crônica e as infecções de coluna associadas a material de síntese representam cenários em que a TAS é frequentemente considerada.
• Patógenos comuns: S. aureus é o líder, mas há grande frequência de infecções polimicrobianas.
• Antimicrobianos usados: beta-lactâmicos, doxiciclina e TMP-SMX são opções recorrentes.
• Resultados:
• Estudos mostram que a TAS pode melhorar sobrevida em pacientes submetidos a debridamento cirúrgico com retenção do material.
• Em infecções precoces de coluna (até 30 dias da cirurgia), a TAS associada a debridamento apresentou sobrevida em 2 anos de 80%, contra apenas 33% em pacientes que não receberam TAS.
• Em infecções tardias, os resultados são menos favoráveis.
• Tempo de terapia: 3 a 12 meses parecem ser suficientes. Curiosamente, prolongar além disso não aumentou benefício e, em alguns estudos, até se associou a piores desfechos .
Em resumo: a TAS pode ser uma ferramenta poderosa em PJI, VGI, CIEDI e osteomielite, mas os resultados dependem de:
• Patógeno envolvido (piores desfechos em estafilococos).
• Possibilidade ou não de intervenção cirúrgica parcial.
• Tempo de terapia (em geral, benefício até 12 meses).
• Fragilidade clínica do paciente.
Antibióticos mais utilizados na Terapia Antimicrobiana Supressiva (TAS)
A escolha do antibiótico para TAS deve levar em consideração três fatores fundamentais:
1. Espectro de ação contra o patógeno identificado e PK/PD favorável.
2. Disponibilidade em formulação oral, que facilita o uso crônico.
3. Perfil de segurança a longo prazo, visto que a terapia pode se estender por meses ou anos.
Com base na literatura, destacam-se alguns grupos antimicrobianos centrais:
1. Beta-lactâmicos (penicilinas e cefalosporinas orais)
• Exemplos: amoxicilina, amoxicilina-clavulanato, cefalexina, cefadroxila.
• Indicações na TAS:
• Infecções protéticas ortopédicas (PJI): especialmente em casos de Streptococcus spp. e estafilococos sensíveis.
• Infecções de enxertos vasculares (VGI): beta-lactâmicos são frequentemente escolhidos em infecções crônicas de enxertos e próteses vasculares .
• Vantagens: geralmente bem tolerados e com baixo custo.
• Limitações: risco de resistência e de C. difficile em uso prolongado.
2. Tetraciclinas (doxiciclina e minociclina)
• Indicações na TAS:
• PJI por Staphylococcus aureus sensível (incluindo MRSA) e por Staphylococcus coagulase-negativos.
• Infecções de dispositivos cardíacos (CIEDI/LVAD): doxiciclina é uma das drogas mais usadas nesses cenários.
• Osteomielite crônica e infecções de instrumentação espinhal, como alternativa oral de longo prazo.
• Vantagens: boa biodisponibilidade oral, ampla experiência de uso, baixo custo.
• Limitações: fotossensibilidade, distúrbios gastrointestinais, risco de hiperpigmentação com minociclina.
3. Sulfamidas (trimetoprim-sulfametoxazol – TMP-SMX)
• Indicações na TAS:
• Infecções ósseas crônicas e osteomielite polimicrobiana ou por espécies de Staphylococcus.
• Infecções por Gram-negativos sensíveis em contexto de PJI ou hardware espinhal.
• Vantagens: alta biodisponibilidade oral e boa penetração tecidual.
• Limitações: risco de citopenias, hiperpotassemia, insuficiência renal, reações de hipersensibilidade.
4. Fluoroquinolonas (ciprofloxacino, levofloxacino, moxifloxacino)
• Indicações na TAS:
• Infecções por Gram-negativos em PJI e osteomielite.
• Infecções de enxertos vasculares por bacilos entéricos sensíveis.
• Vantagens: excelente biodisponibilidade oral e penetração em biofilme.
• Limitações: risco de tendinopatia, neuropatia, prolongamento do QT, e resistência crescente.
5. Clindamicina
• Indicações na TAS:
• Infecções ósseas e articulares por Gram-positivos quando beta-lactâmicos não são opção.
• Vantagens: boa penetração em osso e biofilme.
• Limitações: alto risco de colite por C. difficile em uso prolongado.
6. Linezolida
• Indicações na TAS:
• Infecções por Gram-positivos resistentes (MRSA, VRE) em próteses, dispositivos cardíacos ou osteomielite.
• Vantagens: alta biodisponibilidade oral.
• Limitações: mielotoxicidade, neuropatia óptica e periférica em uso prolongado; geralmente reservada a casos refratários.
7. Rifampicina (sempre em combinação)
• Indicações na TAS:
• PJI por Staphylococcus spp., principalmente quando há prótese retida, pela excelente ação em biofilme.
• Vantagens: potente contra biofilme.
• Limitações: nunca deve ser usada em monoterapia (risco de resistência rápida); interações medicamentosas importantes.
O mais importante:
• PJI (próteses ortopédicas): beta-lactâmicos, tetraciclinas, TMP-SMX, rifampicina em combinação.
• VGI (enxertos vasculares): beta-lactâmicos, fluoroquinolonas.
• CIEDI/LVAD: tetraciclinas (doxiciclina), TMP-SMX; rifampicina em associação em casos selecionados.
• Osteomielite e coluna: beta-lactâmicos, doxiciclina, TMP-SMX, fluoroquinolonas.
A escolha deve sempre ser individualizada, levando em conta: perfil do patógeno, suscetibilidade antimicrobiana, comorbidades do paciente e tolerância ao uso prolongado.
Riscos e efeitos adversos da Terapia Antimicrobiana Supressiva
A TAS, embora muitas vezes seja a única alternativa viável em infecções de difícil controle, carrega consigo um conjunto significativo de riscos. Esses efeitos não devem ser subestimados, já que a exposição prolongada e, muitas vezes, indefinida aos antimicrobianos impacta tanto o paciente individual quanto a saúde pública.
Podemos dividir os riscos em três grandes grupos: eventos adversos diretos, desenvolvimento de resistência antimicrobiana e alterações da microbiota.
1. Eventos adversos diretos
Estudos mostram que 41 a 52% dos pacientes em TAS desenvolvem algum tipo de evento adverso ao longo do tratamento .
Principais manifestações relatadas:
• Distúrbios gastrointestinais: náuseas, vômitos, diarreia, anorexia. Representam os efeitos colaterais mais frequentes, muitas vezes limitando a adesão.
• Citopenias: anemia, leucopenia ou plaquetopenia, especialmente associadas a linezolida e TMP-SMX.
• Nefrotoxicidade: relatada com TMP-SMX e aminoglicosídeos, exigindo monitoramento laboratorial frequente.
• Neurotoxicidade/neuropatia periférica: observada com linezolida e minociclina, podendo se tornar irreversível em casos prolongados.
• Reações cutâneas: fotossensibilidade com doxiciclina/minociclina, rash medicamentoso e, em casos raros, hiperpigmentação.
• Infecção por Clostridioides difficile: risco aumentado em terapias longas, particularmente com clindamicina, fluoroquinolonas e beta-lactâmicos.
Apesar desses riscos, muitos pacientes optam por manter a TAS — estudos apontam adesão superior a 70%, mesmo diante de efeitos adversos, devido ao medo de recidiva da infecção .
2. Resistência antimicrobiana
A pressão seletiva contínua imposta pela TAS é um terreno fértil para a seleção de bactérias resistentes.
• Um estudo de coorte de 5 anos mostrou que 56% dos pacientes em TAS estavam colonizados por bactérias multirresistentes, sendo que em 30% dos casos a resistência surgiu após o início da terapia.
• Resistências específicas já descritas incluem:
• Fluoroquinolonas (ciprofloxacino, ofloxacino, moxifloxacino).
• TMP-SMX.
• Rifampicina.
• Tetraciclinas.
Esse fenômeno não afeta apenas o indivíduo, mas também tem repercussão epidemiológica, pois aumenta o risco de disseminação comunitária e hospitalar de patógenos multirresistentes.
3. Alterações da microbiota
O impacto da TAS sobre o microbioma intestinal ainda é pouco explorado, mas as evidências existentes sugerem que:
• Pacientes em uso crônico apresentam redução da diversidade bacteriana intestinal.
• A distorção da microbiota pode favorecer colonização por patógenos resistentes.
• Já foram descritos casos de infecção recorrente por C. difficile associada ao uso prolongado de TAS.
Esses efeitos levantam preocupações não apenas para o controle imediato da infecção, mas também para consequências de longo prazo na saúde metabólica e imunológica dos pacientes.
Síntese prática:
• Até metade dos pacientes em TAS desenvolvem efeitos adversos.
• A resistência antimicrobiana é um risco real e progressivo.
• A microbiota sofre impacto ainda pouco mensurado, mas potencialmente grave.
A decisão de iniciar ou manter a TAS deve sempre envolver uma avaliação de risco-benefício individualizada, considerando não apenas a infecção em si, mas também qualidade de vida, expectativa de vida e tolerância aos fármacos.
Monitoramento e suspensão da Terapia Antimicrobiana Supressiva (TAS)
A condução da TAS não se encerra na prescrição do antibiótico. Pelo contrário, o verdadeiro desafio está no acompanhamento longitudinal do paciente, avaliando continuamente a eficácia, a segurança e a necessidade de manter ou suspender o tratamento. Trata-se de uma decisão dinâmica, que exige integração clínica, laboratorial e, sempre, a participação ativa do paciente no processo.
1. Acompanhamento inicial
O período mais crítico é o primeiro ano após o início da TAS, quando o risco de falha terapêutica é maior .
• Consultas frequentes: geralmente mensais nos primeiros 3–6 meses, podendo ser espaçadas para cada 3–4 meses até completar 1 ano.
• Parâmetros avaliados:
• Sintomas clínicos (dor, secreção, febre, perda de peso).
• Estado funcional e impacto na qualidade de vida.
• Adesão ao esquema antimicrobiano.
• Eventos adversos (ex.: diarreia, citopenias, neuropatias).
• Marcadores laboratoriais de toxicidade (função renal, hepática e hemograma).
2. Monitoramento laboratorial e de imagem
Além da clínica, exames complementares seriados são fundamentais:
• Marcadores inflamatórios: VHS, PCR e leucograma são acompanhados regularmente. A normalização sustentada desses parâmetros é considerada sinal de estabilidade.
• Exames microbiológicos: culturas devem ser repetidas apenas em caso de recidiva clínica.
• Exames de imagem: PET-CT e ressonância podem ajudar a avaliar atividade infecciosa residual, especialmente em infecções de enxertos vasculares ou ósseas .
3. Critérios para considerar suspensão
A grande pergunta é: quando é seguro parar a TAS? A literatura ainda não fornece critérios universais, mas algumas recomendações práticas podem orientar:
• Critérios clínicos: ausência de sintomas por pelo menos 12 meses.
• Critérios laboratoriais: PCR, VHS e leucograma dentro da normalidade por um ano consecutivo.
• Critérios de imagem: estabilidade ou regressão de achados infecciosos em comparação ao baseline.
• Critérios individuais: boa tolerância ao antibiótico e compreensão do paciente sobre o risco de recidiva.
Quando todos esses parâmetros estão favoráveis, pode-se considerar uma suspensão supervisionada, sempre com acompanhamento rigoroso nos meses seguintes.
4. Situações em que a suspensão não é recomendada
Em alguns cenários, a TAS deve ser mantida indefinidamente:
• Pacientes frágeis, com múltiplas comorbidades e risco cirúrgico proibitivo.
• Infecções graves por patógenos altamente virulentos (S. aureus, Gram-negativos multirresistentes).
• Pacientes cuja recidiva teria consequências fatais (ex.: ruptura de enxerto aórtico infectado, falência de LVAD).
Nesses casos, a decisão se baseia em um equilíbrio entre sobrevida e qualidade de vida, privilegiando a supressão contínua.
5. Papel da decisão compartilhada
Um ponto essencial é a participação do paciente na decisão sobre manter ou suspender a TAS. Ele precisa compreender:
• Que a terapia não é curativa, mas de controle.
• Quais são os riscos de eventos adversos cumulativos.
• Que a interrupção, mesmo após longo tempo de estabilidade, pode levar à recidiva.
Essa comunicação clara fortalece a adesão e reduz frustrações futuras.
Em resumo:
• Primeiro ano: acompanhamento frequente, maior risco de falha.
• Marcadores clínicos + laboratoriais + imagem: guiam a decisão de continuidade.
• Suspensão: possível após ≥ 12 meses de estabilidade, mas não isenta de risco.
• Indefinida: indicada em pacientes frágeis ou em infecções com alto risco vital.
• Decisão compartilhada: sempre com o paciente no centro do processo.
Moral da história
A terapia antimicrobiana supressiva nos lembra que, na medicina, nem sempre buscamos a cura total — às vezes, o objetivo é controlar, ganhar tempo e oferecer qualidade de vida. É um tema cheio de nuances: riscos, benefícios, dilemas éticos e decisões compartilhadas.
Agora eu quero saber de você: já se deparou com um paciente em que a TAS foi a única saída possível?
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Fontes
1. CHAKFÉ, N. et al. Management of vascular graft and endograft infections: Clinical practice guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, v. 59, n. 3, p. 339-384, 2020. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2019.10.016.
2. HORNE, M.; WOOLLEY, I.; LAU, J. S. Y. The Use of Long-term Antibiotics for Suppression of Bacterial Infections. Clinical Infectious Diseases, v. 79, n. 4, p. 848-854, 2024. DOI: https://doi.org/10.1093/cid/ciad249.
3. OSMON, D. R. et al. Diagnosis and management of prosthetic joint infection: Clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases, v. 56, n. 1, p. e1-e25, 2013. DOI: https://doi.org/10.1093/cid/cis803.
4. BLOMSTRÖM-LUNDQVIST, C. et al. European Heart Rhythm Association (EHRA) international consensus document on how to prevent, diagnose, and treat cardiac implantable electronic device infections—endorsed by the Heart Rhythm Society (HRS), the Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS), the Latin American Heart Rhythm Society (LAHRS), the International Society for Cardiovascular Infectious Diseases (ISCVID) and the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID). Europace, v. 22, n. 4, p. 515-549, 2020. DOI: https://doi.org/10.1093/europace/euz246.
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