Na sala de emergência e no ambulatório, o pé diabético infectado é um divisor de águas: diagnosticar cedo, desbridar com propósito, escolher antibiótico certo (no tempo certo) e revascularizar quando preciso salvam pés — e vidas. Em um grande estudo, após 1 ano de seguimento de pacientes com úlcera de pé diabético infectada, apenas 46% cicatrizaram; 17% precisaram de amputação e 15% morreram. É duro, mas real — e totalmente modificável com abordagem sistemática.
Nesta matéria, você vai entender:
• o que é infecção no pé diabético (IPD) e por que ela acontece,
• como classificar a gravidade e quando internar,
• como investigar com método (PTB, VHS/PCR, RX, RM),
• quando e como colher culturas,
• quais antibióticos usar (e por quanto tempo) no tecido mole e na osteomielite,
• quando operar, revascularizar e que adjuvantes não funcionam.
Prepare-se: IPD é corrida contra o tempo e contra a pressão plantar.
Conceito, fisiopatologia e por que o pé diabético infecta
O que é: infecção do pé em pessoa com qualquer tipo de Diabetes Melito, definida clinicamente pela presença de ≥ 2 sinais clássicos de inflamação (eritema, calor, dor/sensibilidade, induração) ou secreção purulenta, e depois graduada por gravidade (leve, moderada, grave).
Colonização x infecção
Feridas crônicas em pés diabéticos quase sempre estão colonizadas por bactérias — mas colonização não é sinônimo de infecção. O diagnóstico de IPD é sempre clínico, não laboratorial.
Fisiopatologia: quando a barreira falha
1. Neuropatia periférica
• Sensitiva: perda de sensibilidade protetora → traumas não percebidos.
• Motora: atrofia muscular → deformidades e pontos de pressão anormais.
• Autonômica: redução da sudorese → pele seca e fissurada.
2.Doença arterial periférica (DAP)
• Fluxo sanguíneo reduzido compromete a cicatrização e a resposta imune local.
• DAP é subdiagnosticada — até 50% dos pacientes com IPD têm algum grau de isquemia.
3. Sistema imune comprometido pelo diabetes
• Função de neutrófilos prejudicada (quimiotaxia, fagocitose, explosão respiratória).
• Glicotoxicidade crônica que altera a imunidade inata e adaptativa.
O resultado: uma úlcera inicialmente estéril torna-se um portal de entrada para infecções complexas, frequentemente polimicrobianas.
Microbiologia: quem são os vilões
• Infecções leves: predominam Gram-positivos (Staphylococcus aureus, estreptococos β-hemolíticos).
• Infecções moderadas/graves: associação com Gram-negativos (Enterobacterales, Pseudomonas aeruginosa em casos selecionados) e anaeróbios (em casos de isquemia e necrose).
• Infecções crônicas: maior diversidade microbiana, com participação de espécies resistentes.
Importante: P. aeruginosa não deve ser coberta empiricamente em clima temperado e sem fatores de risco claros (ex.: úlcera úmida/macerada, histórico de isolamento prévio, infecção recorrente em região costeira/subtropical).
Classificação de gravidade e quando internar
Use sistematicamente o esquema IWGDF/IDSA para classificar gravidade; essa linguagem comum orienta decisões (imagem, antibiótico, cirurgia e internação).
Resumo prático:
• Não infectado: sem sinais locais/sistêmicos e sem secreção purulenta.
• Leve: pele/tecido subcutâneo, eritema < 2 cm, sem sinais sistêmicos.
• Moderada: mais extensa e/ou profunda (tendão, músculo, articulação ou osso) e sem sinais sistêmicos.
• Grave: IPD com Síndrome Inflamatória da Resposta Sistêmica (≥ 2 critérios):
• T >38°C ou <36°C
• FC >90 bpm
•FR >20 ou PaCO₂ <32 mmHg
• Leucócitos >12.000 ou <4.000 ou bastonetes ≥10%
Internar quem? Todo caso grave e os moderados com comorbidades relevantes/condições complicadoras (ex.: DAP importante, instabilidade e descompensação de comorbidades, necessidade de EV sem via ambulatorial).
Diagnóstico: do leito ao laudo
1) Clínico primeiro
Diagnosticamos infecção à beira do leito. Se o exame clínico for duvidoso, VHS e PCR ajudam como marcadores de inflamação.
2) Suspeita de osteomielite do pé (DFO)
Caminho “pé no chão”:
• Teste PTB (probe-to-bone), RX do pé + VHS/PCR como avaliação inicial.
• RNM com contraste quando persistirem dúvidas (exame de escolha); alternativas: PET/CT, cintilografia com leucócitos ou TC com contraste se RNM indisponível/contraindicada.
• Se ainda houver suspeita, colha amostra de osso para cultura (biópsia percutânea ou intraoperatória). Iniciar antibióticos empiricamente em pacientes estáveis e com suspeita de osteomielite não é uma abordagem recomendada, pois pode negativar as culturas posteriores e dificultar o controle microbiológico da infecção. Em pacientes instáveis e graves, a abordagem sugerida é sempre realizar culturas antes do início da antibioticoterapia.
3) Microbiologia que muda conduta
• Para tecido mole: colha tecido profundo por curetagem/biópsia pós-desbridamento e ainda no intraoperatório, e evite swab superficial; use microbiologia convencional como primeira linha.
• Úlcera clinicamente não infectada não deve receber antibiótico, independentemente do crescimento bacteriano em qualquer amostra.
Tratamento do tecido mole: qual antibiótico e por quanto tempo?
Princípios
• Comece empírico orientado pela gravidade e fatores de risco → ajuste dirigidamente ao resultado da cultura. Stewardship: menor espectro possível, menor duração, troca para VO quando possível.
Cobertura inicial (empírico)
• Leve (sem antibiótico prévio): focar Gram-positivos (estreptococos e S. aureus).
• Pseudomonas aeruginosa – cobrir empiricamente se houver um ou mais:
1. Histórico de isolamento prévio de Pseudomonas na mesma lesão ou em outra infecção do pé do paciente (sobretudo nos últimos 12 meses).
2. Infecção atual com características de alto risco, como:
• Úlcera muito úmida ou macerada.
• Lesão com exposição frequente à água (banho de imersão, piscina, pés descalços em ambientes úmidos).
• Ferida crônica exposta a ambientes aquáticos contaminados.
3. Úlcera ou ferida tratada em clima tropical ou subtropical úmido, mesmo sem histórico prévio. OBS: considerar em associação a outros fatores de risco.
4. Infecção grave em paciente com:
• Exposição repetida a antibióticos de amplo espectro que selecionam Gram-negativos não fermentadores (ex.: Meropenem)
• Hospitalização prolongada ou múltiplos atendimentos hospitalares recentes.
5. Contexto epidemiológico local com alta prevalência de Pseudomonas em IPD.
• MRSA – segundo IWGDF/IDSA e IDSA, considerar cobertura empírica se houver múltiplos fatores de risco:
1. Histórico de isolamento prévio de MRSA no mesmo paciente, especialmente na mesma lesão ou no último ano.
2. Infecção grave (categoria grave ou moderada com risco aumentado). OBS: as diretrizes enfatizam que a decisão deve ser guiada por dados epidemiológicos locais e não apenas por gravidade.
3. Colonização documentada por MRSA (ex.: swab nasal positivo).
4. Falha de tratamento prévio com antibióticos que cobriam apenas MSSA. OBS: fator de risco importantíssimo, mas deve ser excluída outras causas de falha terapêutica (ex.: foco não controlado).
5. Internação recente ou uso recente de antibióticos de amplo espectro.
6. Alta prevalência comunitária/hospitalar de MRSA na região (cenário epidemiológico local).
• Gram-negativos produtores de ESBL – cobertura deve ser considerada se houver:
1. Histórico de isolamento prévio de ESBL no mesmo paciente, especialmente no último ano.
2. Uso recente de antibióticos de amplo espectro (particularmente cefalosporinas de 3ª/4ª geração ou fluoroquinolonas) nas últimas semanas/meses.
3. Infecção grave em paciente com múltiplas internações recentes.
4. Exposição prévia ao sistema de saúde de alto risco (ex.: internação prolongada, UTI, institucionalização).
5. Proveniência de região/unidade com alta prevalência de ESBL.
6. Infecção crônica recidivante com múltiplos ciclos de antibióticos.
Exemplos práticos (ajuste ao contexto local)
• Leve (VO, anti-GP): dicloxacilina, cefalexina, cefadroxila; se risco de MRSA: doxiciclina (atenção a estreptococos) ou SMX-TMP; clindamicina é opção conforme sensibilidade local.
• Moderada/Grave: iniciar EV se grave e considerar VO se moderado, p.ex. ampicilina-sulbactam, amoxicilina-clavulanato, ceftriaxona (± clindamicina para anaeróbios), ertapenem; se MRSA: adicionar vancomicina/linezolida/daptomicina. Antipseudomonas quando houver risco.
Duração (tecido mole): 1–2 semanas na maioria; considerar até 3–4 semanas se extensa/ resolvendo lentamente ou com DAP; se após 4 semanas não resolveu, reavalie (foco oculto? diagnóstico alternativo? resistência?).
Para mais informações sobre o tratamento antimicrobiano empírico dessa infecção, consulte a tabela abaixo:
Osteomielite (DFO): diagnóstico e estratégias terapêuticas
Diagnóstico
• Suspeite em úlceras crônicas, profundas, > 2 cm, sobre proeminência óssea/“dedo em salsicha”, PTB positivo, RX alterado (ou seriado com progressão).
• Na dúvida, não inicie antibioticoterapia empírica! Solicite uma RNM com contraste para afastar ou reforçar a suspeita.
• Padrão-ouro prático para confirmar a infecção: cultura de osso por biópsia óssea (e histologia, quando disponível).
As principais alterações radiológicas são descritas na tabela abaixo:
Tratamento
• Antibiótico guiado por cultura + cirurgia para desbridamento quando há osso destruído/necrose extensa; em casos selecionados de antepé, sem DAP e sem osso exposto, pode-se considerar antibiótico sem cirurgia.
• Após amputação menor com margem óssea positiva: até 3 semanas de antibiótico; sem ressecção óssea: 4-6 semanas. Defina remissão somente após ≥ 6 meses do fim do antibiótico.
Cirurgia, vasos e urgências
• Chame o cirurgião urgente em IPD severa ou moderada com gangrena extensa, infecção necrosante, sinais de abscesso profundo/compartimental ou isquemia grave.
• Amputação também é um procedimento terapêutico, a fim de controlar completamente a infecção, uma vez que não seja possível preservar o membro acometido.
• Desbride precocemente (24–48 h) nos casos moderados/graves (controle de foco).
• Envolva cirurgia vascular cedo quando houver DAP/úlcera isquêmica para drenagem e planejamento de revascularização (pode preservar o membro!).
Curativo, off-loading e aquilo que realmente ajuda
• Pilar triplo: desbridamento (idealmente afiado/cirúrgico), off-loading da pressão (especialmente plantar) e curativos que mantenham umidade controlada.
• Equipe multiprofissional melhora desfechos.
Evite como tratamento de infecção (não mostraram benefício consistente em desfecho infeccioso): G-CSF, antissépticos tópicos, prata, mel, pressão negativa (com/sem instilação), antibióticos tópicos e oxigenoterapia hiperbárica como único adjuvante para DFI (mas, pode ser associada a outras medidas).
Passo a passo prático (checklist de beira-leito)
1. Classifique a gravidade (IWGDF/IDSA).
2. Internar se grave ou moderada com fatores complicadores.
3. Desbridar + colher tecido profundo para cultura antes do antibiótico quando viável.
4. Imagem básica: RX; se suspeita de DFO, PTB + VHS/PCR; RNM se dúvida persiste.
5. Antibiótico empírico dirigido por gravidade/risco; sem Pseudomonas empírico de rotina em clima temperado; ajuste ao resultado da cultura.
6. Duração: 1–2 semanas (tecido mole), até 3–4 semanas se extensa/lenta/DAP; rever em 4 semanas se sem resposta. DFO: 3 semanas (margem +) ou 6 semanas (sem ressecção).
7. Cirurgia precoce quando indicado; vascular cedo na DAP.
8. Off-loading + curativos adequados até cicatrização.
Moral da história
IPD não é “só mais uma ferida”: é uma infecção potencialmente grave, que evolui para osteomielite e amputação se você perder o timing. O mapa é claro: diagnóstico clínico, cultura certa, antibiótico suficiente (não demais, não de menos), controle de foco cirúrgico, off-loading e olhar vascular. Fazer o básico — bem feito e rápido — muda o destino desse pé.
Fontes
1. IWGDF/IDSA (2023). Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Diabetes-related Foot Infections. Clinical Infectious Diseases. DOI: 10.1093/cid/ciad527.
2. IDSA (2012). Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections. Clinical Infectious Diseases 54(12):e132–173.
3. Sociedade Brasileira de Diabetes (2023). Infecção no pé diabético — Diretriz SBD. DOI: 10.29327/557753.2022-20.
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