Na UTI, nem só de bactérias vive a sepse. Uma das infecções invasivas mais letais do paciente crítico tem nome e sobrenome: Candidemia — a presença de Candida spp. no sangue, com taxa de mortalidade que pode ultrapassar os 70% em alguns cenários.
Por muitos anos negligenciada, essa infecção fúngica invasiva é hoje reconhecida como uma emergência infecciosa. Seu manejo exige diagnóstico rápido, antifúngico empírico precoce, investigação ativa de complicações e — sempre que possível — remoção do cateter venoso central.
Nesta matéria, você vai entender:
• o conceito e os tipos de candidemia,
• como diagnosticar com precisão,
• o tratamento empírico e dirigido segundo as diretrizes atuais,
• e como investigar e manejar suas complicações temidas.
Prepare-se: candidemia é uma corrida contra o tempo.
Conceito e distinções clínicas: candidemia primária vs. secundária
Candidemia é definida como a presença de espécies do gênero Candida na corrente sanguínea, identificada em culturas de sangue periférico ou de cateter. É a forma mais comum de infecção fúngica invasiva em pacientes hospitalizados, especialmente em UTIs.
Sua importância clínica decorre de:
• Alta letalidade, especialmente em pacientes críticos;
• Disseminação hematogênica potencial para retina, válvulas cardíacas, ossos, fígado e baço;
• Frequente associação a dispositivos invasivos, uso prolongado de antibióticos de amplo espectro, nutrição parenteral e imunossupressão, especialmente em pacientes com neutropenia profunda (< 100 células/mm³) e prolongada (> 7 dias).
Candida albicans ainda é a espécie mais prevalente, mas espécies não-albicans — como C. glabrata, C. parapsilosis, C. tropicalis e C. krusei — vêm crescendo em frequência, especialmente em contextos de uso prévio de azóis ou manipulação prolongada de cateter venoso central (CVC).
Há duas formas principais:
• Candidemia primária: ocorre sem foco infeccioso claro, frequentemente associada ao uso de cateter venoso central. É o quadro mais comum e geralmente reflete translocação mucosa de fungos colonizadores do trato gastrointestinal ou biofilme do cateter.
• Candidemia secundária: associada a um foco infeccioso conhecido, como peritonite, infecção do trato urinário ou infecções de feridas. Exige busca ativa e tratamento do foco concomitante.
Essa distinção é essencial para guiar a investigação complementar e a definição do tempo e abordagem terapêutica.
Diagnóstico: quando o fungo aparece no hemocultivo
O padrão-ouro ainda é a hemocultura positiva para Candida spp.. No entanto, diferentemente das bacteremias, a fungemia pode demorar 2 a 5 dias para crescer em meios tradicionais.
Ferramentas diagnósticas:
• Hemocultura (padrão-ouro): sempre clinicamente relevante, ou seja, uma ÚNICA amostra positiva já exige tratamento, desde que coletada adequadamente. Apesar de ser o padrão-ouro, a sensibilidade do exame é de aproximadamente 50%.
• Beta-D-glucano: marcador fúngico panfúngico com sensibilidade >80%, útil para triagem, mas não é específico para Candida. Além da baixa especificidade, falso-positivos podem ocorrer com hemodiálise, albumina ou imunoglobulina.
• PCR para Candida spp.: maior sensibilidade e especificidade, mas não amplamente disponível.
• T2 Candida Panel®: detecção rápida por ressonância magnética nuclear — caro, mas promissor em pacientes graves. É um exame altamente sensível, capaz de detectar 5 espécies em até 3 horas!
A detecção de Candida no sangue nunca é colonização: requer tratamento empírico imediato, independente da identificação da espécie.
Você pode conferir mais informações sobre os métodos diagnósticos na tabela abaixo:
Complicações: onde a Candida pode chegar?
A candidemia tem um alto potencial de disseminação hematogênica. Por isso, após o diagnóstico, é mandatório investigar complicações viscerais silenciosas:
• Endoftalmite fúngica: pode evoluir para perda visual irreversível se não diagnosticada e tratada precocemente;
• Endocardite por Candida: associada à necessidade de tratamento prolongado e, muitas vezes, cirurgia;
• Osteomielite e espondilodiscite: dor persistente, diagnóstico tardio, resposta terapêutica lenta;
• Abscessos hepatoesplênicos: clássicos em pacientes neutropênicos em reconstituição medular, com febre persistente mesmo após clearance da candidemia.
Avaliação complementar obrigatória:
• Exame oftalmológico com fundoscopia: descartar endoftalmite
• Ecocardiograma (preferência pelo transesofágico): descartar endocardite
• Ultrassonografia ou tomografia abdominal com contraste: investigar abscessos hepatoesplênicos silenciosos
• Ressonância magnética com contraste: avaliar osteomielite ou espondilodiscite em caso de dor musculoesquelética.
Em neutropênicos, pode haver candidíase disseminada crônica, com múltiplas lesões hepatoesplênicas e curso subagudo.
Tratamento empírico: comece o antifúngico sem demora
O tratamento deve ser iniciado sempre que houver forte suspeita clínica e/ou confirmação microbiológica com, pelo menos, UMA hemocultura positiva ou exames de biologia molecular positivos.
Opção inicial de escolha:
Equinocandinas (primeira linha):
• Caspofungina
• Micafungina
• Anidulafungina
São preferidas por:
• Ampla eficácia contra diversas espécies de Candida
• Atividade contra biofilme
• Menor toxicidade renal
• Resistência a azóis em espécies como C. glabrata e C. krusei.
Terapia direcionada: quando e como descalonar?
Após identificação da espécie e perfil de sensibilidade, considere descalonar para triazólicos (Fluconazol ou Voriconazol) se:
✔️ o paciente estiver estável,
✔️ a espécie for sensível,
✔️ e não houver histórico de uso recente de azóis.
⚠️ Considere um tempo mínimo de 5 dias de tratamento com equinocandinas!
Atenção especial às espécies resistentes a Fluconazol (mnemônico “KGB”):
• C. glabrata: resistência dose-dependente ao fluconazol
• C. krusei: resistência intrínseca ao fluconazol
Anfotericina B lipossomal é uma alternativa para:
• Pacientes com candidemia refratária
• Intolerância a equinocandinas
• Espécies raras com perfil de sensibilidade incomum
• A formulação desoxicolato NÃO é recomendada devido a elevada toxicidade
Posologia e recomendações adicionais
O descalonamento (step-down therapy) deve ser feito com base na identificação da espécie e no teste de sensibilidade aos antifúngicos. Deve ser feito, preferencialmente, com Fluconazol.
Para Candida krusei, considere Voriconazol o antifúngico de escolha para descalonar.
Duração do tratamento e medidas adjuvantes
Tempo mínimo de tratamento total (empírico + direcionado):
→ 14 dias após a primeira hemocultura negativa
→ E resolução clínica completa dos sinais e sintomas:
• o paciente esteja afebril;
• sem sinais clínicos de infecção ativa;
• e sem novos focos detectados nos exames complementares.
Em casos de complicações, o tempo de tratamento deve ser individualizado de acordo com a complicação, a condição do paciente, a disponibilidade e o PK/PD dos antifúngicos.
Outras condutas indispensáveis:
• Remoção do CVC sempre que possível: reduz mortalidade e tempo de fungemia
• Repetir hemoculturas a cada 48h até negativação
• Investigar persistência da fungemia (foco oculto? resistência?) se hemoculturas continuarem positivas após 5 dias de antifúngico adequado.
Recomendamos algumas medidas imediatas em caso de falha terapêutica:
• Revisar a adequação da dose e formulação;
• Repetir investigação de focos profundos;
• Reavaliar troca ou retirada do CVC, se não tiver sido feito.
Mortalidade e prognóstico
A candidemia está entre as infecções com maior mortalidade hospitalar, variando entre 40% e 70% nos estudos.
Fatores de risco para pior prognóstico:
• Diagnóstico e tratamento tardios
• Presença de focos metastáticos
• Manutenção de dispositivos contaminados (ex: CVC)
• Disfunção orgânica associada
• Imunossupressão e neutropenia
Moral da história
Candidemia não é uma intercorrência laboratorial: é uma infecção invasiva grave, com risco elevado de disseminação e morte. Cada hora conta.
Identificar o agente, iniciar antifúngico adequado, remover o CVC e buscar complicações viscerais são passos inadiáveis — e salvam vidas.
Na infecção fúngica da UTI, o atraso no tratamento é o maior inimigo. Vigilância clínica, cultura de sangue e olhar clínico apurado são as melhores armas.
Fontes
1. O’LEARY, R. A. et al. Management of Invasive Candidiasis and Candidaemia in Critically Ill Adults: Expert Opinion of the European Society of Anaesthesia Intensive Care Scientific Subcommittee. The Journal of Hospital Infection, v. 98, n. 4, p. 382–390, 2018. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jhin.2017.11.020.
2. EPELBAUM, O. et al. Treatment of Invasive Pulmonary Aspergillosis and Preventive and Empirical Therapy for Invasive Candidiasis in Adult Pulmonary and Critical Care Patients. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 2024. DOI: https://doi.org/10.1164/rccm.202410-2045ST.
3. BASSETTI, M. et al. Diagnosis and Treatment of Candidemia in the Intensive Care Unit. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine, v. 40, n. 4, p. 524–539, 2019. DOI: https://doi.org/10.1055/s-0039-1693704.
4. PAPPAS, P. G. et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases, v. 62, n. 4, p. e1–50, 2016. DOI: https://doi.org/10.1093/cid/civ933.
5. MELLINGHOFF, S. C.; CORNELY, O. A.; JUNG, N. Essentials in Candida Bloodstream Infection. Infection, v. 46, n. 6, p. 897–899, 2018. DOI: https://doi.org/10.1007/s15010-018-1218-1.
6. KAUFFMAN, C. A. Complications of Candidemia in ICU Patients: Endophthalmitis, Osteomyelitis, Endocarditis. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine, v. 36, n. 5, p. 641–649, 2015. DOI: https://doi.org/10.1055/s-0035-1562891.
7. KAPOGIANNIS, B. G. et al. Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Children With and Exposed to HIV. United States Health and Human Services, 2025.
Quer conhecer mais sobre o melhor curso de Antibióticos do Brasil? Clique no botão abaixo:
