As infecções do trato urinário (ITUs) estão entre as causas mais frequentes de prescrição antibiótica na prática médica. No entanto, nem todas as ITUs são iguais — e entender quando é necessário utilizar antibióticos endovenosos (EV) pode ser a diferença entre a recuperação clínica e a progressão para quadros graves como sepse ou pielonefrite complicada.
Neste artigo, vamos esclarecer:
• A diferença entre ITU complicada e não complicada
• Quando indicar antibióticos por via endovenosa
• Os principais esquemas terapêuticos recomendados pelas diretrizes internacionais
O que é uma ITU não complicada?
Segundo a IDSA (Infectious Diseases Society of America), uma ITU é considerada não complicada quando ocorre em mulheres:
• Premenopáusicas
• Não gestantes
• Sem alterações anatômicas ou funcionais do trato urinário
• Sem comorbidades relevantes, como diabetes descompensado ou imunossupressão
As formas clínicas típicas incluem:
• Cistite aguda: disúria, polaciúria, urgência urinária, sem febre. Para Cistite não-complicada, não há necessidade de exames pré-tratamento!
• Pielonefrite leve: dor lombar e febre, mas sem sinais sistêmicos graves e com boa aceitação de antibiótico oral
E o que caracteriza uma ITU complicada?
Uma ITU complicada envolve qualquer fator que aumente o risco de falha terapêutica ou de evolução grave. Exemplos incluem:
• Homens com qualquer ITU
• Gestantes
• Pessoas com alterações urológicas estruturais (ex: litíase, obstrução, refluxo)
• Uso de cateteres vesicais (SVD, duplo J)
• Pacientes imunossuprimidos
• ITU associada a sepse ou disfunção orgânica
Esses casos podem exigir antibiótico parenteral, pelo menos no início do tratamento.
Quando indicar antibiótico EV nas ITUs?
1. Pielonefrite com critérios de gravidade:
• Febre alta persistente
• Dor lombar intensa
• Náuseas/vômitos com intolerância a via oral
• Sinais de sepse
• Impossibilidade ou falha de tratamento oral prévio
2. ITU com risco ou suspeita de MDR (multirresistência):
• Internação ou uso prévio de antibióticos (últimos 3 meses)
• URC anterior com germes resistentes
• Pacientes institucionalizados ou sondados
3. Pacientes imunossuprimidos e/ou com sinais sistêmicos graves (ex.: hipotensão, taquicardia e confusão mental)
Esquemas empíricos endovenosos recomendados
Baixo risco para germes MDR:
• Ceftriaxona 1-2g EV 1x/dia por 7 a 10 dias
Boa cobertura para E. coli, Klebsiella e outras enterobactérias sensíveis
Alto risco para germes MDR:
• Piperacilina-tazobactam 4,5g EV 6/6h
• Cefepima 2g EV 8/8h
Essas opções devem ser mantidas até que a urocultura e o antibiograma permitam um tratamento direcionado, que poderá ser oral, caso haja estabilidade clínica e boa biodisponibilidade do antibiótico.
E depois do EV? Quando posso passar para via oral?
Você pode fazer a transição para antibiótico VO se o paciente:
• Estiver afebril por pelo menos 24-48h
• Apresentar melhora clínica evidente
• Tiver boa aceitação oral
• O patógeno isolado for sensível ao antibiótico VO disponível
Opções orais para sequência terapêutica:
• Ciprofloxacino 500mg VO 12/12h por 5-7 dias
• Levofloxacino 750mg VO 1x/dia por 5-7 dias
• Sulfametoxazol-trimetoprim 800/160mg VO 12/12h por 7-10 dias (se sensível)
• Amoxicilina + clavulanato ou Axetilcefuroxima, por 7 a 10 dias
Importante lembrar:
• Nitrofurantoína e fosfomicina são ótimas opções para cistite não complicada, mas não servem para pielonefrite ou prostatite, pois não atingem níveis terapêuticos adequados no parênquima renal ou prostático, respectivamente.
• O uso de fluoroquinolonas deve ser evitado como primeira escolha quando possível, devido ao risco de efeitos adversos e impacto ecológico (colateral damage).
Conclusão
A escolha do antibiótico ideal nas ITUs depende da classificação correta da infecção, da gravidade do quadro clínico e dos fatores de risco para resistência bacteriana. O uso de antibióticos endovenosos deve ser reservado para situações com maior complexidade, sempre com a transição para antibióticos VO assim que possível, visando reduzir internações, custos e riscos de complicações.
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Fontes
1. GUPTA, Kalpana et al. International Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Acute Uncomplicated Cystitis and Pyelonephritis in Women: A 2010 Update by the IDSA and the ESCMID. Clinical Infectious Diseases, v. 52, n. 5, p. e103-e120, 2011. DOI: https://doi.org/10.1093/cid/ciq257
2. U.S. National Library of Medicine. Urinary Tract Infections (UTIs). In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2024. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK436013/
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